Información del Cliente de Sambodhi Mindful Business LLC

Nombre

Apellidos

Nombre de la empresa donde trabajas, puesto y años de servicio en la organización (si aplica)

Fecha de hoy

Email

Teléfono

Dirección

Dirección (línea 1)

Dirección 2

Ciudad

Estado / Provincia / Región

Código postal

País

Persona a contactar en caso de emergencia

Nombre

Apellidos

Nombre y teléfono de persona en caso de emergencia

¿Qué servicio solicitas? Describe el propósito o la necesidad general.

Información general del cliente o participante

Instrucciones: Lee cada premisa y selecciona la respuesta adecuada o correcta.

¿Has recibido anteriormente consulta o coaching en tu organización: nutrición, manejo de estrés, desarrollo de talento, manejo del coraje y otros servicios de bienestar?

Si
No

¿A qué generación perteneces: Baby boomer, X, Y, Millenial o Z?

¿A qué te dedica?, ¿Cuál es tu puesto o rol? (Profesión o tipo de trabajo)

¿Cuál es su grado instruccional o de educación?

Describe brevemente tus experiencias profesionales.

¿Como describes tu comunicación y relaciones en el hogar?

¿Como describes tu comunicación y relaciones en el trabajo?

¿Cómo evalúas tus habilidades para manejar problemas o conflictos en lo personal?

Muy buena
Buena
Con alguna dificultad
Con mucha dificultad

¿Cómo evalúas tus habilidades para manejar problemas o conflictos en el trabajo?

Muy buena
Buena
Con alguna dificultad
Con mucha dificultad

¿Padeces de estrés o ansiedad?

Con mucha frecuencia
Con alguna frecuencia
Con poco frecuencia

Información relevante. Instrucciones: Si respondiste sí en la pregunta anterior, puedes ofrecer detalles que sea relevante al servicio de bienestar que solicitas o recibirás.

¿Tienes dificultad para autocontrol algunas emociones?

Con frecuencia tengo dificultad
A veces tengo dificultad
Nunca tengo dificultad

¿Cómo evalúas tus hábitos alimenticios?

Muy buenos
Buenos
Deficientes

¿Con qué frecuencia realizas actividades físicas?

Mucha frecuencia (4 a 7 días)
Con alguna frecuencia (2 a 3 días)
Con poca o ninguna frecuencia (0 a 1 día)

¿Qué tipo de actividad física realizas?

Información relevante. Instrucciones: expresa las preocupaciones, si alguna sobre tus hábitos alimenticios, rutinas de bienestar, cuidado físico y o emocional.

¿Cuánto mides en pies y pulgadas (estatura)?

¿Cuánto pesas en libras?

¿Describe brevemente la composición o tu entorno en el hogar (hijos, padres, pareja, mascotas, etc.? (opcional)

¿Qué actividades de esparcimiento o entretenimiento realizas, si alguna?

¿Cuáles son las metas de desarrollo de liderazgo, talento o bienestar que desea trabajar con prioridad?

¿Hay algo que sea importante comunicar al coach antes de recibir el servicio acordado?

Certificación de información

Certifico que he aceptado completar este formulario de manera voluntaria y doy fe de que todo lo que hago constar en este formulario es cierto. Además, certifico que he comunicado todas las condiciones conocidas y es mi responsabilidad comunicar a la doctora Bárbara Vilá o a al personal profesional (coches, consultores, instructores o terapistas) de Sambodhi Mindful Business LLC (Sambodhi Mindful Institute) cualquier cambio en mi salud física o emocional para así actualizar este documento.

Instrucciones: Escribe "Certifico que la información provista es cierta" y luego, escribe tu nombre.

Instrucciones: escribe "He leído las políticas y estoy de acuerdo" .

POLÍTICAS Y ACUERDOS DE SAMBODHI MINDFUL BUSINESS LLC (SAMBODHI MINDFUL INSTITUTE)

Políticas y acuerdos de servicios de Sambodhi Mindful Business LLC (Sambodhi Mindful Insitute by Dr. Bárbara Vilá, PhD). Por favor, lea esta información cuidadosamente. La misma explica la política y las prácticas que se aplican en los servicios individuales que ofrecemos. Toda pregunta que tenga estamos en la disposición de contestarle. De estar de acuerdo con lo explicado en este documento favor de firmar en el espacio provisto. COMPETENCIAS Y ALCANCE PROFESIONAL Como profesional de bienestar y del desarrollo del talento es un placer el que nos hayas seleccionado para apoyarte en tus objetivos de bienestar y/o desarrollo. Ofrecemos servicios de Coaching de bienestar, Coaching ejecutivo o de talento, Consulta Ayurvédica con nutrición, Mentorías, Terapias de Hipnosis con ejercicios cognitivos conductuales, Terapias de Balance de Energía, Terapia de Yoga y Mindfulness, programas para el desarrollo de talento, entre otros. Los servicios tienen un enfoque en salud y bienestar integral (cuerpo, mente y ser) y en el desarrollo del talento. Nuestra misión es lograr que usted obtenga, desarrolle o mejore su calidad de vida personal y/o laboral a través de los servicios antes mencionados. Nuestros servicios, bajo ningún concepto, deberán ser utilizados por usted para sustituir tratamientos médicos, psiquiátricos o psicológicos clínicos, ya que nuestras terapias y servicios son complementarios. Siempre debe consultar a su médico sobre los servicios o terapias que entienda puedan interferir con sus tratamientos de salud física o mental. PROFESIONAL La doctora Bárbara Vilá Zorrilla, Ph.D. tiene su doctorado en psicología industrial organizacional, pero su investigación doctoral se fundamentó en el impacto positivo de un programa de bienestar diseñado por ella en el cual integró terapias cognitivas conductuales, balance de energía, yoga y mindfulness, comunicación, entre otras estrategias. Además, es coach certificada por la ICF, Hipnoterapista clínica certificada, y terapista Paramita y Reiki Usui certificada. Se desempeña desde hace más de dos décadas como consultora, conferenciante, y coach en bienestar, y desarrollo del talento individual y organizacional. PROFESIONALES COLABORADORES Sambodhi Mindful Business LLC (Sambodhi Mindful Institute) y la doctora Vilá cuentan con especialistas en coaching, posología, nutrición, yoga, entre otras, que le colaboran en algunas intervenciones o servicios siguiendo los estándares de calidad, ética profesional y los valores de Sambodhi Mindful Business LLC. Todos tienen las cualificaciones, certificaciones o licencias necesarias para el servicio que ofrecen. CONFIDENCIALIDAD Las conversaciones entre el cliente o coachee con la doctora Bárbara Vilá Zorrilla o cualquier colaborador profesional de Sambodhi Mindful Business LLC en el transcurso de las sesiones de coaching o consultas son estrictamente confidenciales, de acuerdo con la ética profesional y el cumplimiento del Código de Ética de Coaching de la ICF. Sin embargo, este Código de Ética pone ciertos límites a esta confidencialidad. Las siguientes son condiciones bajo las cuales se podría revelar datos sin su consentimiento: Para protegerle a usted o a terceras personas sí: – usted representara un peligro inminente para sí mismo o integridad física, y no aceptara someterse a tratamiento apropiado o ser referido; – usted me comunica que alguna otra persona corre el peligro inminente de sufrir algún daño; – usted tuviera antecedentes de violencia y hubiera motivos para creer que hay peligro de que agreda a alguna persona. Entre las acciones pertinentes se pueden considerar informar a las autoridades de ley y orden e informar a las potenciales víctimas de las acciones que usted puede llevar a cabo. En tales situaciones, se hacen consultas a otro profesional en la medida en que esto sea posible y se actúa conforme a leyes vigentes. Además, se puede revelar información en caso de abusos a niños o adultos, se informa a las instituciones correspondientes, como el Departamento de la Familia entre otras autoridades. En ciertos procedimientos legales en caso de que un tribunal expida una orden requiriendo la entrega de información confidencial. Con colegas, mediante consultas, comentando el trabajo que se realiza con usted (sin revelar nunca su identidad), para poder prestarle el mejor servicio posible. En cualquier caso, se facilitaría la información apropiada y necesaria. También se puede ofrecer información, siempre que usted ofrezca su consentimiento expreso y por escrito, se podrá compartir información sobre usted con otras personas. CITAS Y CANCELACIONES Se harán todos los esfuerzos posibles para disponer las visitas en unos horarios que sean convenientes para ambas partes. Si necesita cancelar una visita, debe avisar con un mínimo de 48 horas de antelación o más. Debe confirmar las citas y asistir presencialmente o conectarse en línea diez (10) minutos antes de la hora pautada. Tendrá una (1) sola oportunidad de recalendarizar su cita sin que se le apliquen cargos. COSTOS POR SERVICIOS Cada servicio tiene un costo específico y los mismos pueden variar con el transcurso del tiempo. Favor de orientarse antes de firmar este documento, agendar cita y recibir los servicios. SATISFACCIÓN Si no se siente satisfecho con el servicio que está recibiendo, agradeceremos nos comunique su inquietud a la mayor brevedad para así poder hacer los ajustes necesarios al servicio o referirle a otro profesional. Cualquier pregunta siéntase en la libertad de hacerla antes de firmar como evidencia de que leyó y aceptó estas políticas de servicio, así como los costos discutidos con la doctora Vilá u otro profesional de bienestar de Sambodhi Mindful Business LLC (Sambodhi Mindful Institute). Certifico que he leído y he recibido la orientación necesaria antes de firmar voluntariamente este documento sobre las políticas de servicio y costos de los servicios. Además, estoy de acuerdo con lo leído en este documento, la orientación recibida y el costo por servicios.

¡En Sambodhi Mindful Business LLC (Sambodhi Mindful Institute) deseamos que experimentes una vida personal y profesional en bienestar, productiva, plana y feliz!

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