Record cliente Sambodhi

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Fecha de hoy *

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Dirección 2

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Estado / Provincia / Región

Código postal

País

Persona a contactar en caso de emergencia *

Nombre

Apellidos

Teléfono de la persona a contactar en caso de emergencia *

¿Cuál es el servicio que recibirá? (Terapia de Reiki, Coaching de bienestar, Hipnosis, o Consulta Ayurvédica) *

Describe por qué deseas recibir este servicio. ¿Cuál es tu necesidad principal de bienestar? *

Historial general del cliente

Instrucciones: Lee cada premisa y selecciona la respuesta adecuada o correcta.

¿Has recibido anteriormente reiki, hipnosis, consultas o coaching en: nutrición, manejo des estrés, desarrollo de talento, manejo del coraje y otros servicios de bienestar? *

Si
No

Explica que servicios has recibido antes (opcional).

Fecha de nacimiento. Edad actual. (copia)

¿A qué te dedica? (Profesión, tipo de trabajo, hogar)

¿Cuál es su grado instruccional o de educación?

¿Padeces de estrés?

Con mucha frecuencia
Con alguna frecuencia
Con poco frecuencia

4. ¿Padeces de alguna condición física o emocional como: presión arterial, diabetes, ansiedad, etc.? *

Si
No

Información relevante. Instrucciones: Si respondiste sí en la pregunta anterior, puedes ofrecer detalle que sea relevante para consulta ayurvédica u otro servicio de bienestar.

¿Tienes dificultad para autocontrol las emociones? *

Con frecuencia tengo dificultad
A veces tengo dificultad
Nunca tengo dificultad

¿Cómo evalúas tus hábitos alimenticios? *

Muy buenos
Buenos
Deficientes

Información relevante. Instrucciones: expresa las preocupaciones sobre tus hábitos alimenticios, rutinas o tipo de consumo de alimentos.

¿Cuánto mides en pies y pulgadas (estatura)?

¿Cuánto pesas en libras?

¿Cómo es regularmente tu evacuación?

Dura
Blanda
Líquida

¿Padeces de estreñimiento?

Con frecuencia
En ocaciones
Muy pocas veces o nunca

¿Con qué frecuencia realizas actividad física? *

3 veces a la semana o más
1 a 3 veces a la semana
1 a 2 veces a a la semana
No suelo hacer actividad física con regularidad

¿Qué tipo de actividad física realizas?

¿Qué actividades de esparcimiento o entretenimiento realizas, si alguna?

¿Describe brevemente la composición o tu entorno en el hogar (hijos, padres, pareja, mascotas, etc.? (opcional)

¿Cuáles son las metas de bienestar o de desarrollo que desea trabajar con prioridad? *

¿Hay algo que sea importante comunicar a los coahes o terapistas antes de recibir los servicios contratados?

Certificación de información

Certifico que he aceptado completar este formulario de manera voluntaria y doy fe de que todo lo que hago constar en este formulario es cierto. Además, certifico que he comunicado todas las condiciones conocidas y es mi responsabilidad comunicar a la doctora Bárbara Vilá o a al personal profesional (coches, consultores, instructores o terapistas) de Sambodhi Mindful Business LLC (Sambodhi Mindful Institute) cualquier cambio en mi salud física, mental o emocional para así actualizar este documento.

Instrucciones: Escribe "Certifico que la información provista es cierta" y luego, escribe tu nombre. *

¿Es menor de 18 años?

Si
No

Si eres menor de 18 años, tu padre, madre o tutor deberá certificar que está de acuerdo con las políticas y metodología del servicio, antes descrito. Escribiendo, su nombre de adulto y expresando, "estoy en acuerdo con el servicio y políticas", en este espacio.

POLÍTICAS Y ACUERDOS DE SAMBODHI MINDFUL BUSINESS LLC ( SAMBODHI MINDFUL INSTITUTE)

Políticas y acuerdos de servicios de Sambodhi Mindful Business LLC (Sambodhi Mindful Insitute by Dr. Bárbara Vilá, PhD). Por favor, lea esta información cuidadosamente. La misma explica la política y las prácticas que se aplican en los servicios individuales que ofrecemos. Toda pregunta que tenga estamos en la disposición de contestarle. De estar de acuerdo con lo explicado en este documento favor de firmar en el espacio provisto. COMPETENCIAS Y ALCANCE PROFESIONAL Como profesional de bienestar y del desarrollo del talento es un placer el que nos hayas seleccionado para apoyarte en tus objetivos de bienestar y/o desarrollo. Ofrecemos servicios de Coaching de bienestar, Coaching ejecutivo o de talento, Consulta Ayurvédica con nutrición, Mentorías, Terapias de Hipnosis con ejercicios cognitivos conductuales, Terapias de Balance de Energía, Terapia de Yoga y Mindfulness, programas para el desarrollo de talento, entre otros. Los servicios tienen un enfoque en salud y bienestar integral (cuerpo, mente y ser) y en el desarrollo del talento. Nuestra misión es lograr que usted obtenga, desarrolle o mejore su calidad de vida personal y/o laboral a través de los servicios antes mencionados. Nuestros servicios, bajo ningún concepto, deberán ser utilizados por usted para sustituir tratamientos médicos, psiquiátricos o psicológicos clínicos, ya que nuestras terapias y servicios son complementarios. Siempre debe consultar a su médico sobre los servicios o terapias que entienda puedan interferir con sus tratamientos de salud física o mental. PROFESIONAL La doctora Bárbara Vilá Zorrilla, Ph.D. tiene su doctorado en psicología industrial organizacional, pero su investigación doctoral se fundamentó en el impacto positivo de un programa de bienestar diseñado por ella en el cual integró terapias cognitivas conductuales, balance de energía, yoga y mindfulness, comunicación, entre otras estrategias. Además, es coach certificada por la ICF, Hipnoterapista clínica certificada, y terapista Paramita y Reiki Usui certificada. Se desempeña desde hace más de dos décadas como consultora, conferenciante, y coach en bienestar, y desarrollo del talento individual y organizacional. PROFESIONALES COLABORADORES Sambodhi Mindful Business LLC (Sambodhi Mindful Institute) y la doctora Vilá cuentan con especialistas en coaching, posología, nutrición, yoga, entre otras, que le colaboran en algunas intervenciones o servicios siguiendo los estándares de calidad, ética profesional y los valores de Sambodhi Mindful Business LLC. Todos tienen las cualificaciones, certificaciones o licencias necesarias para el servicio que ofrecen. CONFIDENCIALIDAD Las conversaciones entre el cliente o coachee con la doctora Bárbara Vilá Zorrilla o cualquier colaborador profesional de Sambodhi Mindful Business LLC en el transcurso de las sesiones de coaching o consultas son estrictamente confidenciales, de acuerdo con la ética profesional y el cumplimiento del Código de Ética de Coaching de la ICF. Sin embargo, este Código de Ética pone ciertos límites a esta confidencialidad. Las siguientes son condiciones bajo las cuales se podría revelar datos sin su consentimiento: Para protegerle a usted o a terceras personas sí: – usted representara un peligro inminente para sí mismo o integridad física, y no aceptara someterse a tratamiento apropiado o ser referido; – usted me comunica que alguna otra persona corre el peligro inminente de sufrir algún daño; – usted tuviera antecedentes de violencia y hubiera motivos para creer que hay peligro de que agreda a alguna persona. Entre las acciones pertinentes se pueden considerar informar a las autoridades de ley y orden e informar a las potenciales víctimas de las acciones que usted puede llevar a cabo. En tales situaciones, se hacen consultas a otro profesional en la medida en que esto sea posible y se actúa conforme a leyes vigentes. Además, se puede revelar información en caso de abusos a niños o adultos, se informa a las instituciones correspondientes, como el Departamento de la Familia entre otras autoridades. En ciertos procedimientos legales en caso de que un tribunal expida una orden requiriendo la entrega de información confidencial. Con colegas, mediante consultas, comentando el trabajo que se realiza con usted (sin revelar nunca su identidad), para poder prestarle el mejor servicio posible. En cualquier caso, se facilitaría la información apropiada y necesaria. También se puede ofrecer información, siempre que usted ofrezca su consentimiento expreso y por escrito, se podrá compartir información sobre usted con otras personas. CITAS Y CANCELACIONES Se harán todos los esfuerzos posibles para disponer las visitas en unos horarios que sean convenientes para ambas partes. Si necesita cancelar una visita, debe avisar con un mínimo de 48 horas de antelación o más. Debe confirmar las citas y asistir presencialmente o conectarse en línea diez (10) minutos antes de la hora pautada. Tendrá una (1) sola oportunidad de recalendarizar su cita sin que se le apliquen cargos. COSTOS POR SERVICIOS Cada servicio tiene un costo específico y los mismos pueden variar con el transcurso del tiempo. Favor de orientarse antes de firmar este documento, agendar cita y recibir los servicios. SATISFACCIÓN Si no se siente satisfecho con el servicio que está recibiendo, agradeceremos nos comunique su inquietud a la mayor brevedad para así poder hacer los ajustes necesarios al servicio o referirle a otro profesional. Cualquier pregunta siéntase en la libertad de hacerla antes de firmar como evidencia de que leyó y aceptó estas políticas de servicio, así como los costos discutidos con la doctora Vilá u otro profesional de bienestar de Sambodhi Mindful Business LLC (Sambodhi Mindful Institute). Certifico que he leído y he recibido la orientación necesaria antes de firmar voluntariamente este documento sobre las políticas de servicio y costos de los servicios. Además, estoy de acuerdo con lo leído en este documento, la orientación recibida y el costo por servicios. *

Instrucciones: escribe "He leído las políticas y estoy de acuerdo" . *

¡Practica plenamente de todas las clases, servicios y actividades en Sambodhi Mindful Business, LLC (Sambodhi Mindful Institute) para que disfrutes las múltiples ventajas de vivir con salud y bienestar en cuerpo y mente!